ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 39,3

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ

• Κολονοσκόπηση με Υπολογιστική Τομογραφία: ανασκόπηση
  CT colonography: an update
  
  Aschoff A, Ernst A, et al
  Eur Radiol 2008; 18: 429-437
  
  Η κολονοσκόπηση με υπολογιστική τομογραφία (CTC) είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανάδειξη πολυπόδων και νεοπλασμάτων. Η συμβατική κολονοσκόπηση είναι η εξέταση εκλογής με υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία στην ανάδειξη κακοήθειας. Η χρήση της CTC για προσυμπτωματικό έλεγχο είναι περιορισμένη, έχει όμως απόλυτη ένδειξη σε αδυναμία διενέργειας κολονοσκόπησης και σε εκτίμηση του παχέος εντέρου γύρω από μια στενωτική περιοχή.
  Η CTC διενεργείται με σαρωτές που έχουν τη δυνατότητα τρισδιάστατης ανασύνθεσης. Καλύτερο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με σάρωση ολόκληρης της κοιλιάς σε μια βαθειά εισπνοή. Η προετοιμασία περιλαμβάνει τον καθαρισμό του εντέρου, τη διάταση του κόλου με αέρα και τη χορήγηση σπασμολυτικών πριν την εξέταση. Η εξέταση γίνεται σε πρηνή και ύπτια θέση. Η μελέτη σε δισδιαστάτη και τρισδιάστατη ανασύνθεση αυξάνει την ευαισθησία της μεθόδου, γιατί ελαχιστοποιεί τα λάθη που οφείλονται σε υπολείμματα κοπράνων, ανεστραμμένα εκκολπώματα κ.α.
  Σύμφωνα με το ESGAR πολύποδες μικρότεροι από 5χιλ δεν αναφέρονται στην έκθεση. Πολύποδες από 6 έως 9χιλ προτείνεται να επανελεγχτούν σε διάστημα μικρότερο από 3 χρόνια. Άμεση κολονοσκόπηση χρειάζονται πολύποδες μεγαλύτεροι από 1εκ και περιπτώσεις με περισσότερους από 3 πολύποδες διαμέτρου 6 έως 9χιλ. Συμπερασματικά η CTC έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην ανάδειξη πολυπόδων μεγαλύτερων από 1εκ αλλά δεν ενδείκνυται για προσυμπτωματικό έλεγχο (screening test).
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η διερεύνηση της χρήσης της κολονοσκόπησης με υπολογιστική τομογραφία στην ανάδειξη πολυπόδων και νεοπλασμάτων.
  
  
• Σύγκριση της MR εντερόκλυσης με την MR εντερογραφία και τη συμβατική εντερόκλυση σε ασθενείς με νόσο Crohn
  Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohn's disease
  
  Masselli G, Casciani E, et al
  Eur Radiol 2008; 18: 438-447
  
  Η MR εντερόκλυση γίνεται με χορήγηση σκιαγραφικού από ρινονηστιδικό καθετήρα και η MR εντερογραφία με λήψη σκιαγραφικού από το στόμα.
  Η συμβατική εντερόκλυση είναι η πιο ακριβής μέθοδος στη διάγνωση της νόσου Crohn, εντούτοις παρέχει λίγες πληροφορίες για την επέκταση της νόσου στο μεσεντέριο και επιβαρύνει με ακτινοβολία τον ασθενή. Η MR εντερογραφία υπολείπεται στη διάταση του εντέρου με αποτέλεσμα οι άλλες δυο μέθοδοι να υπερέχουν στην αναδειξη βλεννογονικών και ενδοαυλικών αλλοιώσεων. Στην ανάδειξη στενώσεων και fistula οι τρεις μέθοδοι είναι ισοδύναμες. Οι τεχνικές με μαγνητικό συντονισμό υπερέχουν στην αξιολόγηση του μεσεντερίου και των εντοπίσεων στο κόλο. Με τη συμβατική εντερόκλυση το κόλο ελέγχεται μόνο σε ανεπάρκεια ειλεοτυφλικής. Επίσης, μόνο με MR τεχνικές μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί η παρουσία οξείας φλεγμονής από ίνωση του τοιχώματος. Προτείνεται λοιπόν η MR εντερόκλυση να αποτελεί τη μέθοδο εκλογής σε ασθενείς με υποψία νόσου Crohn και η MR εντερογραφία να χρησιμοποιείται σε ασθενείς που αρνούνται ή απέτυχαν να καθετηριαστούν και για παρακολούθηση γνωστής νόσου Crohn. Η συμβατική εντερόκλυση τείνει να εγκαταλειφθεί όπου είναι προσπελάσιμη η εξέταση με μαγνητική τομογραφία.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η σύγκριση της MR εντερόκλυσης της MR εντερογραφίας και της συμβατικής εντερόκλυσης στην ανάδειξη αλλοιώσεων σε ασθενείς με νόσο Crohn.
  
  
• Πολλαπλά χολικά αμαρτώματα: τα χαρακτηριστικά τους στη μαγνητική τομογραφία και η συσχέτιση τους με την ιστολογική εικόνα.
  Multiple biliary hamartomas: magnetic resonance features with histopathologic correlation
  
  Tohmi-Noun C, Cazais D, et al
  Eur Radiol 2008; 18: 493-499
  
  Τα πολλαπλά χολικά αμαρτώματα είναι καλοήθεις δυσπλασίες των ενδοηπατικών χοληφόρων. Η μέθοδος εκλογής για την ανάδειξη τους είναι ο μαγνητικός συντονισμός, όπου ελέγχονται με χαμηλής έντασης σήμα στις Τ1 ακολουθίες και υψηλό στις Τ2. Αν αυξήσουμε τον echo time στις Τ2, τότε αυξάνει ακόμα περισσότερο η ένταση σήματος πλησιάζοντας αυτή του ΕΝΥ. Η ανάδειξη ενός "τοιχωματικού όζου" συνηγορεί υπέρ χολικού αμαρτώματος. Ο "τοιχωματικός όζος" έχει ίσης έντασης σήμα με το ηπατικό παρέγχυμα στις Τ1 ακολουθίες και μέσης έντασης στις Τ2 με ανώμαλη παρυφή. Τα οζίδια παρουσιάζουν ενίσχυση σε όλες τις φάσεις και στην καθυστερημένη.
  Η διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία κύστεων, που πιθανόν να περιέχουν περιβάλλοντα συνδετικό ιστό με τη μορφή πολυποειδών προσεκβολών. Οι προσεκβολές αυτές ενισχύονται με το σκιαγραφικό. Η αυξημένη επίπτωση της τοπικής οζώδους υπερλασίας (FNH) σε ασθενείς με πολλαπλά χολικά αμαρτώματα οφείλεται στην εξάλειψη των αγγείων της πυλαίας κυκλοφορίας και στην ταυτόχρονη ανάπτυξη αρτηριολίων.
  Η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει μικροαποστημάτια, ηπατικές κύστεις, διάση ενδοηπατικών χοληφόρων, χολικά αδενώματα και ηπατικές μεταστάσεις. Η παρουσία πολλαπλών εστιών, το μικρό τους μέγεθος, τα χαρακτηριστικά ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία και η ανάδειξη του "τοιχωματικού όζου" θέτουν με υψηλή ειδικότητα τη διάγνωση.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η περιγραφή των MRI ευρημάτων των πολλαπλών χολικών αμαρτωματών και η συσχέτιση τους με την ιστολογική εικόνα.
  
  
• Πότε πρέπει να διενεργείται CTA σε ασθενείς ύποπτους για ΠΕ;
  When to perform CTA in patients suspected of PE?
  
  Ghaye B, Dondelinger R
  Eur Radiol 2008; 18: 500-509
  
  Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος συσχετίζεται με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας ή θνητότητας αν δεν θεραπευτεί. Σε κλινικές έρευνες έχει παρατηρηθεί αύξηση της επίπτωσης της πνευμονικής εμβολής κατά 10% τα τελευταία 25 χρόνια.
  Αρχικά γίνεται εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας παρουσίας ΠΕ, η οποία βασίζεται σε παρουσία παραγόντων κινδύνου, κλινικά σημεία και συμπτώματα, φυσική εξέταση, αέρια αίματος, α/α θώρακος και υπερηχοκαρδιογράφημα. Αν η πιθανότητα είναι χαμηλή ή ενδιάμεση γίνεται D-dimer test υψηλής ευαισθησίας (με τη μέθοδο ELISA). Αν το test είναι αρνητικό η θρομβοεμβολική νόσος αποκλείεται. Στην περίπτωση που το test είναι θετικό καθώς και στην περίπτωση αυξημένης πιθανότητας για ΠΕ εκτιμάται η παρουσία κλινικής εικόνας εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Αν η πιθανότητα DVT είναι μικρή γίνεται CTPA. Αν υπάρχει κλινική υποψία DVT γίνεται έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα φλεβών κάτω άκρων. Αν αποδειχτεί DVT δίνεται θεραπεία και δεν χρειάζεται περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος, αν δεν αποδειχτεί γίνεται CTPA. Τι συμβαίνει όμως όταν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία για ΠΕ και η CTPA είναι αρνητική; Υπάρχουν 3 εναλλακτικές: επανάληψη της αξονικής αγγειογραφίας ή συνδυασμό CTPA και CTV ή πνευμονική αγγειογραφία.
  Η κύηση αποτελεί έναν από τους μείζονες παράγοντες κινδύνου για ΠΕ. Όταν υπάρχει υποψία ΠΕ σε έγκυο αρχικά γίνεται υπερηχογράφημα φλεβών κάτω άκρων. Η CTPA επιβαρύνει λιγότερο το έμβρυο σε σχέση με το σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης, ακτινοβολείται όμως ο μαστός της εγκύου και ο θυρεοειδής του εμβρύου. Στις περιπτώσεις αυτές προτιμάται εναλλακτικά της CTPA το σπινθηρογράφημα διάχυσης και η MRI.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Ο ρόλος της CTPA στη διάγνωση της ΠΕ και η πρόταση διαγνωστικού αλγόριθμου προς αποκλεισμό φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου.
  
  
• Υπερηχογράφημα των εκτείνοντων και των καμπτήρων των δαχτύλων στην άκρα χείρα και τον καρπό: ευρήματα σε εθελοντές και ανατομική συσχέτιση με παρασκευάσματα
  Sonography of the finger flexor and extensor system at the hand and wrist level: findings in volunteers and anatomical correlation in cadavers
  
  De Maeseneer M, Marcelis S, et al
  Eur Radiol 2008; 18: 600-607
  
  Το υπερηχογράφημα μπορεί πλέον να μελετήσει λεπτές δομές όπως το σύστημα εκτεινόντων και καμπτήρων των δακτύλων στην άκρα χείρα. Το άρθρο αυτό περιγράφει με λεπτομέρεια τις ανατομικές δομές που δύνανται να ελεγχθούν υπερηχοτομογραφικά. Στη συνέχεια αναφέρονται αντιπροσωπευτικά κάποιες από αυτές. Στον καρπό, ο τένοντας του μακρού εκτείνοντα τον αντίχειρα βρίσκεται στην ωλένια επιφάνεια του φύματος του Lister και ο τένοντας του βραχύ εκτείνοντα τον αντίχειρα βρίσκεται επί τα εκτός. Στην παλαμιαία επιφάνεια ο τένοντας του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού εκτείνεται έως τη βάση του 2ου και 3ου μετακαρπίου. Ο τένοντας του ωλένιου καμπτήρα του καρπού εισέρχεται στο πισσοειδές. Ο τένοντας του μακρού παλαμικού εισέρχεται στην παλαμιαία περιτονία. Στο ύψος του 3ου μετακαρπίου αναγνωρίζεται ο τένοντας του μακρού προσαγωγού του αντίχειρα. Στη ραχιαία επιφάνεια των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων, εν τω βάθει απεικονίζονται οι σύνδεσμοι και ο αρθρικός θύλακος και επιπολής ελέγχεται ο τένοντας του εκτείνοντος και οι μεσόστεοι μύες. Στο δάκτυλο οι εκτείνοντες χωρίζονται στα τρία πορευόμενοι στα δυο πλάγια και στο μέσο της ραχιαίας επιφάνειας. Η πρώτη επαφή με το οστό γίνεται στη μέση φάλαγγα ραχιαία. Το υπερηχογράφημα είναι η μοναδική δυναμική εξέταση που μπορεί να προσπελάσει τους τένοντες αυτούς σε όλο το μήκος τους. Ο επιπολής καμπτήρας έχει ημισεληνοειδές σχήμα προτού διχαστεί σε έσω και έξω τμήμα, ανάμεσα στα οποία πορεύεται ο εν τω βάθει καμπτήρας. Οι τένοντες των καμπτήρων των δακτύλων περιβάλλονται από πέντε ινώδεις δακτυλίους. Συχνότερα τραυματίζεται ο πιο εγγύς (Α1) με αποτέλεσμα την απομάκρυνση από το οστό του τένοντα, ο οποίος έχει πλέον σχήμα τόξου. Η γνώση λοιπόν της ανατομίας των τενόντων στις περιοχές αυτές είναι η προϋπόθεση για τη σωστή διάγνωση της παθολογίας τους.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η περιγραφή των ανατομικών δομών του συστήματος των εκτεινόντων και των καμπτήρων που μπορεί να εξετάσει το υπερηχογράφημα στην άκρα χείρα και τα δάκτυλα.
  
  
• Διαγνωστική απεικόνιση της ουρικής αρθρίτιδας: σύγκριση του υπερηχογραφήματος με την ακτινογραφία
  Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution US versus conventional X-ray
  
  Rettenbacher T, Ennemoser S, et al
  Eur Radiol 2008; 18: 621-630
  
  Η ουρική αρθρίτιδα οφείλεται στη διαταραχή του μεταβολισμού των πουρινών και χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση τόφων στις αρθρώσεις και τα μαλακά μόρια των άκρων. Πρώτη και ίσως μοναδική απεικονιστική εξέταση είναι η απλή ακτινογραφία. Από την άλλη μεριά, το υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας αναδεικνύει παθολογία στις αρθρώσεις σε περιπτώσεις με φυσιολογική ακτινογραφία.
  Τα ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν οστική διάβρωση και οστεόφυτα, αλλοιώσεις που αναπτύσσονται αρκετά χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Στα αρχικά στάδια της νόσου προσβάλλονται τα μαλακά μόρια, γι' αυτό και το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει παθολογία σε περιπτώσεις με φυσιολογική ακτινογραφία. Ευρήματα ενδεικτικά ουρικής αρθρίτιδας είναι υπερηχογενείς στικτές εστίες, υπερηχογενείς περιοχές στα μαλακά μόρια, υπόηχες γραμμές μέσα και γύρω από τις υπερηχογενείς περιοχές, αυξημένη αγγείωση στο έγχρωμο Doppler και οστικές διαβρώσεις.
  Σε γενικές γραμμές η απλή ακτινογραφία έχει χαμηλή ευαισθησία (31%) και πολύ υψηλή ειδικότητα (93%) στη διάγνωση της ουρική αρθρίτιδας ενώ το υπερηχογράφημα έχει πολύ υψηλή ειδικότητα (96%) και μέτρια ευαισθησία (73%). Όταν λοιπόν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία για ουρική αρθρίτιδα με αρνητική ακτινογραφία, το υπερηχοτομογράφημα της προσβεβλημένης άρθρωσης μπορεί να θέσει τη διάγνωση.
  
  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΥ
  Η διερεύνηση της χρησιμότητας του υπερηχογραφήματος στη διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας σε συσχέτιση με την απλή ακτινογραφία.

Βαρβάρα Κανέλλου
Γ.Ν.Α. "Γ. Γεννηματάς"