ΤΥΠΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - ΣΥΝΤΟΜΟ ΚΕΙΜΕΝΟ
Ειλεός εκ χολόλιθου: Διάγνωση με αξονική τομογραφία
Π. Αργυροπούλου [1], Π. Γκόγκος [1], Γ. Αλεξιάδης [1], Α. Πολυχρονίδης [2]
[1] Τμήμα Αξονικού Τομογράφου, Γ.Π. Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης
[2] Β' Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική
Ο ειλεός εκ χολόλιθου είναι εντερική απόφραξη μηχανικής αιτιολογίας που δημιουργείται από την ενσφήνωση ενός η περισσότερων χολόλιθων στο έντερο. Οι χολόλιθοι περνούν στο δωδεκαδάκτυλο ή σπάνια στο κόλον, διαβρώνοντας το φλεγμαίνων τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και δημιουργώντας συρίγγιο μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του εντέρου. Η συχνότερη θέση ενσφήνωσης του χολόλιθου είναι ο ειλεός και ακολουθούν η νήστιδα και το στομάχι. Ο ειλεός εκ χολόλιθου είναι σχετικά σπάνιο αίτιο εντερικής απόφραξης στο γενικό πληθυσμό. Η συχνότητα του είναι μεγαλύτερη στους ηλικιωμένους ασθενείς. Ευθύνεται για το 25% περίπου των μηχανικών αποφράξεων του λεπτού εντέρου σε ασθενείς ηλικίας πάνω από 65 ετών. Η κλινική εικόνα είναι συνήθως ασαφής, με υποτροπιάζοντα συμπτώματα ατελούς μηχανικής απόφραξης, χωρίς ειδικά σημεία από το χοληφόρο σύστημα. Στην καθυστερημένη προεγχειρητική διάγνωση και στις σύνοδες νόσους που έχουν οι ηλικιωμένοι αυτοί ασθενείς οφείλεται η υψηλή θνησιμότητα και θνητότητα που παρατηρείται ακόμη και σήμερα.
Η κλασσική τριάδα του Rigler που εφαρμόζεται στις απλές ακτινογραφίες κοιλίας για τη διάγνωση του ειλεού εκ χολόλιθου περιλαμβάνει: απόφραξη του λεπτού εντέρου, αεροχολία και χολόλιθο σε έκτοπη θέση. Η τριάδα του Rigler δεν είναι συχνό εύρημα στην αρχική απλή ακτινογραφία κοιλίας. Παρατηρείται μόνο στο 1/3 των περιπτώσεων. Ο Βalthazar και οι συνεργάτες του υποστηρίζουν ότι η παρουσία αέρα στη χοληδόχο κύστη είναι ένα συχνό εύρημα στον ειλεό εκ χολόλιθου. Η ανεύρεση ενός διατεταμένου με αέρα η γεμάτου με υγρό βολβού δωδεκαδάκτυλου, που αποδίδεται στην κατακράτηση υγρών στο λεπτό έντερο, με ταυτόχρονη παρουσία ενός δεύτερου υδραερικού επιπέδου δίπλα και δεξιά από το βολβό που αντιστοιχεί στη χοληδόχο κύστη βοηθούν σημαντικά στη σωστή διάγνωση.
Η αξονική τομογραφία είναι περισσότερο ευαίσθητη ως μέθοδος από την απλή ακτινογραφία κοιλίας στην ανάδειξη της τριάδας του Rigler, αφού μπορεί να αναδείξει μικρές ποσότητες αέρα στο χοληφόρο σύστημα και τον έκτοπο χολόλιθο, ακόμη και αν αυτός δεν είναι πλήρως επασβεστωμένος. Επίσης, μπορεί να αναδείξει ευχερέστερα αέρα, υδραερικό επίπεδο ή σκιαγραφική ουσία στη χοληδόχο κύστη. Επιπλέον, η αξονική τομογραφία μπορεί να αναδείξει το χολοκυστοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο, την πάχυνση στο τοίχωμα του δωδεκαδάκτυλου, το σημείο μετάπτωσης των διατεταμένων ελίκων στις έλικες με φυσιολογική διάμετρο και την τυχόν παρουσία ελεύθερου υγρού ενδοπεριτοναϊκά.
Παρόλο που η απλή ακτινογραφία κοιλίας παραμένει η κύρια ακτινολογική μέθοδος διερεύνησης των ασθενών με απόφραξη του λεπτού εντέρου, η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο.
Η έγκαιρη προεγχειρητική διάγνωση του ειλεού εκ χολόλιθου είναι πολύ σημαντική. Η αξονική τομογραφία πρέπει να χρησιμοποιείται σε κάθε περίπτωση μηχανικής απόφραξης του λεπτού εντέρου που οι απλές ακτινογραφίες είναι μη διαγνωστικές και η κλινική εικόνα ασαφής. Η περίπτωση που παρουσιάζουμε αφορούσε μία γυναίκα ηλικίας 80 ετών που προσήλθε με κλινική εικόνα εντερικής απόφραξης. Η ασθενής δεν παρουσίαζε ειδική συμπτωματολογία από το χοληφόρο σύστημα και δεν ανέφερε γνωστή χολολιθίαση. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση που πραγματοποιήθηκε, ανέδειξε αεροχολία και πολλαπλές φυσαλίδες αέρα διατεταγμένες σε σειρά, σε έλικες του λεπτού εντέρου, ενδεικτικές απόφραξης του λεπτού εντέρου και πλήρωσης του με υγρό. Παρόλο που από την ακτινογραφία κοιλίας τέθηκε η υπόνοια ειλεού εκ χολόλιθου, δεν αναγνωρίστηκε εικόνα χολόλιθου στη φυσιολογική ή σε έκτοπη θέση. Λόγω της βαριάς γενικής κατάστασης της ασθενούς ζητήθηκε αξονική τομογραφία κοιλίας, προκειμένου η ασθενής να χειρουργηθεί. Η αξονική τομογραφία ανέδειξε συρίγγιο μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του δωδεκαδακτύλου και το χολόλιθο εντός έλικας του ειλεού. Η ασθενής υποβλήθηκε σε εντερολιθοτομή. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
